吡非尼酮 Pirfenidone

吡非尼酮（Pirfenidone，商品名：Esbriet）是一種口服抗纖維化藥物，主要通過抑制炎癥和纖維化相關(guān)通路，用于治療特發(fā)性肺纖維化（IPF），一種慢性、進(jìn)行性、致命性肺部疾病。吡非尼酮通過調(diào)節(jié)多種細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子，減緩肺功能下降，改善患者生存質(zhì)量。以下是對(duì)吡非尼酮的優(yōu)勢(shì)和作用機(jī)制的詳細(xì)介紹。

藥品優(yōu)勢(shì)

延緩肺功能下降：

• 吡非尼酮顯著減緩IPF患者用力肺活量（FVC）下降速度。CAPACITY（004/006，n=779）和ASCEND（n=555）3期試驗(yàn)顯示，2403 mg/日吡非尼酮治療52-72周，F(xiàn)VC絕對(duì)值下降減少約150-200 mL（安慰劑約300-400 mL，P<0.001），相對(duì)下降幅度降低約45%。PASSPORT現(xiàn)實(shí)世界研究（n=1000）進(jìn)一步驗(yàn)證其延緩疾病進(jìn)展的效果。

• RECAP擴(kuò)展研究（長(zhǎng)期，>5年）顯示，持續(xù)使用吡非尼酮的患者FVC下降速度保持穩(wěn)定，提示長(zhǎng)期獲益。

降低死亡風(fēng)險(xiǎn)：

• ASCEND和CAPACITY合并分析（n=1247）表明，吡非尼酮降低52周全因死亡風(fēng)險(xiǎn)約48%（HR 0.52，P=0.01），IPF相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)降低68%（HR 0.32，P=0.006）。長(zhǎng)期隨訪（>5年）顯示，吡非尼酮組生存時(shí)間延長(zhǎng)（中位數(shù)未達(dá)，優(yōu)于歷史對(duì)照）。

改善生活質(zhì)量：

• 吡非尼酮減少急性加重（AE-IPF）發(fā)生率（CAPACITY/ASCEND：5% vs. 安慰劑11%，P<0.05），改善呼吸困難（UCSD-SOBQ評(píng)分降低約5-10分）和咳嗽頻率（Leicester Cough Questionnaire改善約1-2分），提升患者日?；顒?dòng)能力。

• 現(xiàn)實(shí)世界數(shù)據(jù)（PASSPORT）顯示，60%患者報(bào)告生活質(zhì)量改善（EQ-5D評(píng)分）。

耐受性較好，劑量靈活：

• 常見副作用（胃腸不適、皮疹）多為輕中度，可通過劑量滴定和對(duì)癥處理控制。ASCEND試驗(yàn)中，2403 mg/日吡非尼酮停藥率僅14%（安慰劑12%），耐受性優(yōu)于尼達(dá)尼布（Nintedanib，停藥率20%）。

• 提供267 mg、534 mg、801 mg膠囊，起始低劑量（801 mg/日）逐步增至2403 mg/日（分3次），減少副作用。

聯(lián)合治療潛力：

• 吡非尼酮與尼達(dá)尼布聯(lián)合使用的探索性研究（INJOURNEY，n=123）顯示，聯(lián)合治療進(jìn)一步減緩FVC下降（約100 mL/12周 vs. 單藥150-200 mL），耐受性可接受，提示協(xié)同抗纖維化作用。

廣泛適用性：

• 適用于輕至中度IPF（FVC≥50%，DLco≥30%），包括老年患者和合并癥患者。PASSPORT研究顯示，>80歲患者也能耐受2403 mg/日。

作用機(jī)制

吡非尼酮通過多靶點(diǎn)抗炎和抗纖維化作用，減緩IPF進(jìn)程，其機(jī)制如下：

抑制促纖維化細(xì)胞因子：

• 吡非尼酮下調(diào)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β）表達(dá)（IC50約100 μM），抑制成纖維細(xì)胞增殖、膠原合成和基質(zhì)沉積。體外研究顯示，吡非尼酮減少TGF-β誘導(dǎo)的α-SMA（平滑肌肌動(dòng)蛋白）和膠原I表達(dá)約50%。

• 抑制血小板衍生生長(zhǎng)因子（PDGF）和成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（FGF），減少肺間質(zhì)纖維化。

抗炎作用：

• 抑制促炎細(xì)胞因子（如IL-1β、IL-6、TNF-α）釋放，降低肺泡炎癥。動(dòng)物模型（博來霉素誘導(dǎo)肺纖維化）顯示，吡非尼酮減少肺組織TNF-α水平約40%。

• 減少中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞募集，減輕急性炎癥損傷。

抗氧化作用：

• 吡非尼酮清除自由基，減少氧化應(yīng)激對(duì)肺泡上皮細(xì)胞的損傷。體外實(shí)驗(yàn)表明，其抗氧化能力接近N-乙酰半胱氨酸（NAC），但更持久。

抑制上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化（EMT）：

• 吡非尼酮抑制TGF-β誘導(dǎo)的EMT，減少肺泡上皮細(xì)胞向成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化，保護(hù)肺泡結(jié)構(gòu)。動(dòng)物研究顯示，吡非尼酮降低E-鈣黏蛋白損失約30%。

藥代動(dòng)力學(xué)：

• 吸收：口服吸收良好，生物利用度約80%，tmax 0.5-1小時(shí)（隨餐）。高脂肪餐延遲吸收（tmax延長(zhǎng)至3小時(shí)），但不影響AUC。

• 分布：血漿蛋白結(jié)合率約58%，表觀分布容積約70 L。

• 代謝：主要經(jīng)肝臟代謝（CYP1A2，少量CYP2C9/2D6），生成5-羧基吡非尼酮（無活性）。

• 排泄：尿液（80%，主要為代謝物），t_1/2 2-3小時(shí)。

• 外用：無外用制劑，僅口服膠囊。

臨床應(yīng)用與特點(diǎn)

適應(yīng)癥：

• 特發(fā)性肺纖維化（IPF）：成人輕至中度IPF（FVC≥50%，DLco≥30%）。

• 潛在適應(yīng)癥（研究中）：其他間質(zhì)性肺?。↖LD，如系統(tǒng)性硬化癥相關(guān)ILD）。

• 劑型與用法：

• 膠囊：267 mg、534 mg、801 mg。

劑量：

• 第1周：267 mg，每日3次（801 mg/日）。

• 第2周：534 mg，每日3次（1602 mg/日）。

• 第3周起：801 mg，每日3次（2403 mg/日）。

• 給藥：隨餐服用，減少胃腸副作用。長(zhǎng)期治療，需定期監(jiān)測(cè)FVC、DLco和肝功能。

• 兒童：無數(shù)據(jù)，未批準(zhǔn)。

療效證據(jù)：

• CAPACITY-004/006（n=779，72周）：2403 mg/日吡非尼酮使FVC下降減少160 mL（安慰劑310 mL，P<0.001），6分鐘步行距離（6MWD）減少約20 m（安慰劑45 m）。

• ASCEND（n=555，52周）：FVC下降114 mL（安慰劑268 mL，P<0.001），急性加重率5%（安慰劑11%），全因死亡率3.5%（安慰劑6.7%，P=0.01）。

• RECAP（n=1051，>5年）：持續(xù)治療患者年均FVC下降約150 mL，長(zhǎng)期耐受性良好。

• PASSPORT（n=1000，現(xiàn)實(shí)世界）：FVC下降速度與臨床試驗(yàn)一致，60%患者EQ-5D改善。

局限性：

• 不逆轉(zhuǎn)纖維化：僅延緩疾病進(jìn)展，無法修復(fù)已有肺纖維化。

• 胃腸和皮膚副作用：惡心（36%）、皮疹（30%）需劑量調(diào)整或?qū)ΠY治療。

• 不適用于重度IPF：FVC<50%或DLco<30%患者數(shù)據(jù)有限。

• 藥物相互作用：CYP1A2抑制劑（如氟伏沙明）增加暴露，需減量。

• 美國：2014年FDA批準(zhǔn)，267 mg/801 mg膠囊，處方藥。

• 歐盟：2011年批準(zhǔn)，商品名Esbriet。

• 中國：2017年獲NMPA批準(zhǔn)，267 mg膠囊，處方藥。

• 日本：2008年批準(zhǔn)，首個(gè)獲批國家。

總結(jié)

吡非尼酮是一種抗纖維化藥物，通過抑制TGF-β、炎癥因子和氧化應(yīng)激，延緩IPF肺功能下降，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，改善生活質(zhì)量。其優(yōu)勢(shì)包括顯著療效、長(zhǎng)期耐受性、劑量靈活和聯(lián)合治療潛力，適合輕中度IPF患者。相比雙氯芬酸（鎮(zhèn)痛）、萘甲唑啉（減充血）、乙哌立松（肌肉松弛）、多替諾雷（降尿酸）、比拉斯汀/多西拉敏（抗過敏）、烏帕替尼（免疫調(diào)節(jié)）和奧匹卡朋（帕金森?。练悄嵬獙Ｓ糜贗PF，可聯(lián)合雙氯芬酸或多西拉敏緩解伴隨癥狀。使用需隨餐服用、監(jiān)測(cè)肝功能和光敏反應(yīng)，長(zhǎng)期治療需定期評(píng)估FVC和生活質(zhì)量。